Patient Exception and Exceptional Medications
After consulting the “Exceptional Medications and Patient Exception” section, you can find the form for the exceptional medication you need by searching for the name of the medication by its first letter from the alphabetical links below. Please note that all forms are available only in French.
Demande d'autorisation de paiement
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A
ABRILADA (Adalimumab)
ACLASTA (Acide zolédronique)
ACTEMRA (Tocilizumab)
ALBRIOZA (phénylbutyrate de sodium / ursodoxicoltaurine)
ALFAMINO JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique)
ALIMENTUM (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)
AMGEVITA (Adalimumab)
AVSOLA (Infliximab)
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B
BRENZYS (Etanercept)
BYOOVIZ (Ranibizumab)
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C
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D
DEXCOM G6 (capteur et émetteur Dexcom G6)
DUPIXENT (Dupilumab)
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E
ENBREL (Étanercept)
ENFAMIL ENFACARE A+ (Formule nutritive – Préparation de suivi pour prématurés – Nourrissons)
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
EQUACARE JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
ERELZI (Etanercept)
ESSENTIAL CARE (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
EYLEA (Aflibercept)
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F
FASENRA (Benralizumab)
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G
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H
HADLIMA (Adalimumab)
HULIO (Adalimumab)
HYRIMOZ (Adalimumab)
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I
IDACIO (Adalimumab)
INFLECTRA (Infliximab)
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J
JARDIANCE (Empagliflozine)
JENTADUETO (Linagliptine/ Metformine)
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K
KAZANO (Alogliptine/Metformine)
KETOCAL, KETOVIE, KETOVIEMC PEPTIDE 4:1 (Formule nutritive - cétogène)
KOMBOGLYZE (Sexagliptine/metformine)
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L
LUCENTIS (Ranibizumab)
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M
MAR-TRIENTINE (Chlorhydrate de trientine)
MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)
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N
NEOCATE JUNIOR – Junior avec fibres – Splash – DHA et ARA (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
NUTRAMIGEN A+ et A+ LGG (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)
NUCALA (Somatotrophine)
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O
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P
PAGASYS (Peginterféron alfa-2A)
PEDIASURE PEPTIDE 1 Cal (Formule nutritive – Semi-élémentaire)
PEPTAMEN – 1.5 – AF – Junior – Junior 1.5 – avec Prebio 1 (Formule nutritive – Semi-élémentaire)
POMALYST (Pomalidomide)
PORTAGEN (Formule nutritive-Lait écrémé/huile de coco)
PREGESTIMIL A+ (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)
PURAMINO A+ - A+ Junior (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
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Q
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R
RANOPTO (Ranibizumab)
REMICADE (Infliximab)
RENFLEXIS (Infliximab)
RYMTI (Étanercept)
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S
SAIZEN (Somatotrophine)
SIMILAC NEOSURE (Formule nutritive – Préparation de suivi pour prématurés – Nourrissons)
SIMLANDI (Adalimumab)
SYNJARDY (Empagliflozine/Metformine)
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T
TOBI PODHALER (Tobramycine)
TOLEREX (Formule nutritive – Monomérique)
TRIKAFTA (Élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor et ivacaftor)
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U
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V
VITAL PEPTIDE 1 Cal – 1.5 Cal (Formule nutritive – Semi-élémentaire)
VIVONEX PLUS – Pédiatrique – TEN (Formule nutritive – Monomérique)
VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir)
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W
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X
XIGDUO (Dapagliflozine/Metformine)
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Y
YUFLYMA (Adalimumab)
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Z
ZOMATA (Acide zolédronique)